四川省華鎣市引進被稱為醫(yī)保“電子警察”的智能監(jiān)管系統。通過該系統，醫(yī)保經辦機構可在線實施遠程查房、調閱病歷、醫(yī)保號查詢等操作，變原來的事后審查為事中監(jiān)管和審查，有效杜絕騙保行為。圖為華鎣市人民醫(yī)院一名護士利用醫(yī)保智能監(jiān)管系統手持移動端對患者進行“臉譜”采集。 　　周松林攝

新疆生產建設兵團：0991—7798193 　　國家醫(yī)療保障局專項行動舉報投訴電話：010—89061396 010—89061397 　　電話接聽時間：2018年11月20日至2019年1月20日工作日內9：00—17：00 （西藏、新疆、新疆生產建設兵團電話接聽時間：10：00—18：00） 　　制圖：沈亦伶

日前，有媒體曝光了沈陽市兩家定點醫(yī)療機構騙保事件。病人是演的、診斷是假的、病房是空的……如此明目張膽的騙保行為，引起社會關注：醫(yī)?；鹗抢习傩盏?ldquo;救命錢”，怎么成了少數違規(guī)醫(yī)療機構的“肥肉”?我國醫(yī)?；鹨?guī)模越來越大，該如何完善制度、強化管理，管好用好這些“救命錢”?

利益驅動，騙?，F象時有發(fā)生

今年初，有媒體通過暗訪發(fā)現，安徽某醫(yī)院為了套取醫(yī)保資金，唆使醫(yī)護人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)造假，患者只要有社?？?，得什么病、拿什么藥、誰來體檢，都可“點單”。

前不久，有媒體報道鞍山市某醫(yī)院原院長以“創(chuàng)收”為名，要求全院職工“拉人頭”住院，通過偽造虛假病歷、住院治療費等方式，共虛報醫(yī)療保險住院統籌撥付款6407萬余元。

在某些醫(yī)院，不做任何治療，每位“患者”就被刷掉1000多元費用，由醫(yī)保報銷90%多。而報銷的這筆錢，就從醫(yī)?；疬M了醫(yī)院的腰包。像這樣有組織地策劃“患者”住院，醫(yī)院可以輕松獲得可觀的“額外”收入，并且?guī)缀醪幌某杀尽?/p>

類似的騙保事件時有發(fā)生。按照主體不同，騙?，F象大致可以分為三類：一是醫(yī)患合謀造假騙保，二是醫(yī)院單獨造假虛開醫(yī)療費用，三是患者“假看病”套現。其中，由醫(yī)療機構發(fā)起的騙保事件，往往是檢查、診斷、住院一條龍造假，性質更惡劣，數額也更驚人。其他一些騙?，F象，如虛報項目、套取現金、開藥倒賣、掛床住院、小病大治、過度醫(yī)療等也不同程度存在。

基本醫(yī)療保險是我國的一項基本社會保障制度。通過多年努力，我國已建立起世界上最大的醫(yī)療保障網，實現了醫(yī)療保障全覆蓋。財政部最新公布的數據顯示，2017年居民基本醫(yī)療保險基金收入6838.33億元，其中繳費收入1812.72億元，財政補貼收入4918.68億元。

“這個錢不是大風刮來的，居民繳費、國家投入，才有了這個‘兜底’的基金，大家有病才舍得花錢就診，困難家庭才免于因病致貧、因病返貧。”北京市通州區(qū)居民孫雪是一位退休教師，2014年白內障手術，醫(yī)保為她報銷了80%以上的費用，個人負擔很有限。這幾年她一直積極繳費參保“一老一小”項目，“看了醫(yī)療機構騙保的新聞，確實很氣憤。”

重拳出擊，形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢

沈陽醫(yī)療機構騙保事件曝光后，國家衛(wèi)健委派出工作組趕赴現場查處，相關負責人已被刑拘。

事實上，國家從未放松對詐騙醫(yī)?；鹦袨榈拇驌袅Χ?。醫(yī)保管理部門長期對騙保行為進行查訪懲處。今年9月，醫(yī)保局聯合國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門，印發(fā)了《關于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》，通過部門聯動在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。這是醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。

專項行動的重點，覆蓋了醫(yī)保“全鏈條”，包括醫(yī)療機構、定點零售藥店和參保人員。國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹，醫(yī)保局通過系統智能篩查、專項審查等渠道，目前已鎖定一批線索目標，查處了一批違法違規(guī)行為。比如：吉林省長春市對761家存在違規(guī)行為的定點服務機構予以解除醫(yī)保服務協議、停網整頓處罰;山西省處理違規(guī)醫(yī)療機構309家、零售藥店653家，追回醫(yī)?；?51.35萬元;河北省唐山市暫停40家市本級定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務;陜西省西安市追回違規(guī)費用106.73萬元，等等。

“確保醫(yī)?；疬\行安全，不僅是重大民生問題，而且是重要政治任務。”黃華波表示，目前醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管形勢較為嚴峻，各類欺詐騙保行為時有發(fā)生，嚴重影響了基金安全，損害了人民群眾的利益。“希望通過此次專項行動，形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢。我們將堅持‘零容忍’態(tài)度，重拳出擊，對違法違規(guī)行為，發(fā)現一起，查處一起。對醫(yī)保部門工作人員內外勾結參與欺詐騙保的，也絕不姑息、絕不手軟。”

完善制度，優(yōu)化支付機制堵住漏洞

明知違規(guī)違法，為何仍有醫(yī)療機構冒險騙保?明知是“救命錢”，為何還有參保人愿意拿出醫(yī)?？ńo醫(yī)院騙保?專家指出，這與醫(yī)保制度仍有“軟肋”有關——鉆空子較容易;也與懲處力度不夠有關——違規(guī)違法成本過低。

醫(yī)療保險制度是一種第三方付費機制，其作用是參保人患病就診時，可以通過保險基金覆蓋一些成本，從而降低居民個人和家庭的診療負擔。由于保險是建立在大數法則下的，具有“我為人人、人人為我”作用的風險補償模式，統籌管理的醫(yī)保資金能通過“大盤子”幫助所有參保群體抵御災難性風險。

但這樣的付費機制下，一些醫(yī)療機構仍可以鉆空子——通過過度診療產生更多的醫(yī)療項目，報銷更多醫(yī)保的錢。加上醫(yī)保“事后報銷”的支付方式過于被動，對過度醫(yī)療行為的約束作用明顯不足。此外，按照現有規(guī)定，如果醫(yī)?；鸩蛔阋灾Ц秷箐N支出，地方政府還會予以補足。說白了，醫(yī)院花了多少，醫(yī)保基金和地方財政追加資金就會支付多少。

有研究顯示，居民收入增長1倍，醫(yī)療健康需求增長6倍。隨著經濟的快速發(fā)展，我國的醫(yī)?；鹨?guī)模將越來越大，而醫(yī)療費用也將持續(xù)加快增長。在百姓醫(yī)療需求增加、醫(yī)療服務供給機構主體增加、醫(yī)?；痼w量增加的情況下，我國醫(yī)保經辦力量卻明顯不足。這種不平衡，進一步“放大”了醫(yī)保付費機制的漏洞。

中國社會保障學會會長鄭功成認為，對于騙保行為需綜合治理，包括：強化醫(yī)保監(jiān)管的作用，“騙保”治理成效應當成為醫(yī)保監(jiān)管機構的核心考核指標之一;嚴格醫(yī)療機構和藥店定點資質管理，完善準入和退出機制，堅決取消違規(guī)機構的定點資格;完善醫(yī)保信息系統，對參保者的診療行為進行嚴格監(jiān)控;利用信息技術，有效改善醫(yī)療領域信息不對稱的問題，完善醫(yī)保監(jiān)督機制。

目前很多地方已經啟用基于大數據、云計算等技術的醫(yī)保智能監(jiān)控系統，取得了一定成效，但仍需升級系統和更新醫(yī)學知識庫，引入人工智能技術，及時發(fā)現不合規(guī)的醫(yī)療行為。

黃華波表示，下一步，醫(yī)保局將以媒體曝光的案件為警示，深度剖析，完善制度，加快建立基金監(jiān)管長效機制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系。

專家建議，除了升級監(jiān)督手段，還應改革醫(yī)保管理方式，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯動。比如，醫(yī)保系統實現全國連通，減少重復參保、冒名看病等行為。改革醫(yī)院支付方式，變事后按項目付費為事前總額預付、按病種付費、按人頭付費、按病組付費等多種付費方式，超支部分由醫(yī)療機構承擔，結余留用。建立參保人黑名單制度，對騙保者以后看病的報銷金額進行限制。