外科，一向站在醫(yī)院的“舞臺(tái)中央”。

(資料圖片僅供參考)

作為支撐醫(yī)院發(fā)展的重要科室，在DRG/DIP醫(yī)保支付制度改革中，多數(shù)人眼中的外科代表著優(yōu)勢(shì)學(xué)科、“賺錢”，甚至反映了一家醫(yī)院的能力。

但當(dāng)DRG/DIP改革的信號(hào)逐漸傳導(dǎo)至全國各地的醫(yī)院，看似人人羨慕、“風(fēng)光無限”的外科大夫們，也開始感受到來自“神經(jīng)末梢”的隱痛。

肝膽外科大夫張洋幾乎已經(jīng)習(xí)慣了，從兩個(gè)月前的某一天起，他都要每天加班一個(gè)小時(shí)，干一件和臨床業(yè)務(wù)毫不相關(guān)的事——算錢。

兩個(gè)月前，張洋所在的醫(yī)院突然通知各臨床科室，立刻開始推行DRG付費(fèi)，“也沒說試點(diǎn)不試點(diǎn)，直接無縫銜接了?！?/p>

曾經(jīng)，大夫根據(jù)病人入院后情況，決定檢查和治療方案；現(xiàn)在，“病人還沒住進(jìn)醫(yī)院呢，就要大概想好，哪些檢查能做，哪些不能做。”

曾經(jīng)，與臨床操作匹配的病案首頁主診斷，就是合格的；而現(xiàn)在變成了“結(jié)余多，虧錢少”的主診斷才是“標(biāo)準(zhǔn)答案”，甚至有時(shí)候?yàn)榱私Y(jié)余，“不得不寫嚴(yán)重一點(diǎn)?！?/p>

曾經(jīng)，做一臺(tái)胰腺大手術(shù)前，張洋最緊張的是高難度操作能否順利完成；而現(xiàn)在，他還需要擔(dān)心的是“這次又要虧多少錢”，只要一出現(xiàn)并發(fā)癥，住院天數(shù)增加，“可能做很多其他手術(shù)的結(jié)余都補(bǔ)不回。”

面對(duì)這一堆復(fù)雜的計(jì)算規(guī)則，習(xí)慣和手術(shù)刀打交道的張洋感到心慌和局促。盡管他努力適應(yīng)，絞盡腦汁地應(yīng)對(duì)，但月底到手的收入還是“薄”了不少。

放眼望去，DRG/DIP改革途中，醫(yī)院外科里還有無數(shù)的“張洋”和被改變的外科生態(tài)。

“不能賠錢”的外科

作為醫(yī)院營收的主要來源，外科“不能賠錢”，這幾乎成了醫(yī)院里不成文的共識(shí)和期待。

但隨著DRG/DIP的腳步踏入外科，這種共識(shí)正在被擊碎，甚至瓦解。

在一家二甲醫(yī)院里，剛開始試點(diǎn)DRG，醫(yī)保辦主任劉勇就發(fā)現(xiàn)：外科“賠”得一塌糊涂。

骨科原是“賺錢”的香餑餑，一下子從神壇跌落，成了醫(yī)院運(yùn)營的“拖油瓶”。一時(shí)全院外科大夫間，緊張氛圍蔓延。明明檢查、治療和手術(shù)項(xiàng)目的數(shù)量和收費(fèi)已經(jīng)壓得很低了，怎么還是“賠錢”？劉勇和臨床科室開始復(fù)盤。

劉勇發(fā)現(xiàn)，在骨科，腰椎間盤和腰椎椎體的手術(shù)是“賠錢的重災(zāi)區(qū)”——手術(shù)需要的耗材尚未進(jìn)集采，價(jià)格高昂，DRG的支付限額并不足以覆蓋病組總價(jià)，耗材一用，“總價(jià)就得超”。

病組總價(jià)一旦超支，多余的部分只能由醫(yī)院自掏腰包“買單”。倘若遇到自身經(jīng)濟(jì)條件較好、要求使用昂貴進(jìn)口耗材的病人，醫(yī)院只能嘗試溝通，甚至醫(yī)生有時(shí)會(huì)委婉勸說病人換家醫(yī)院，“要不您別在我們醫(yī)院做手術(shù)了，實(shí)在支付不起這個(gè)錢。”

同樣的狀況也發(fā)生在心血管外科，“全是賠，也是手術(shù)中耗材價(jià)格高的原因，憑醫(yī)院去壓下來不太可能?！?/p>

劉勇并非斤斤計(jì)較，以醫(yī)院醫(yī)保辦主任的視角來看，在醫(yī)院里，DRG規(guī)則下需要用DRG病組費(fèi)用產(chǎn)生的正值去抵負(fù)值。當(dāng)超出DRG支付總價(jià)的負(fù)值是個(gè)例、正值手術(shù)占絕大多數(shù)時(shí)，醫(yī)院是能接受的。

但當(dāng)下，在劉勇這里，“不賠錢”的外科幾乎難見，暫時(shí)只是只聞其聲、不見其影的傳說。

在某一線城市的一家三甲醫(yī)院，心胸外科醫(yī)生楊剛進(jìn)入“不超標(biāo)的正循環(huán)”也顯得跌跌撞撞。

心胸外科多是心臟大手術(shù)，技術(shù)復(fù)雜、耗材多、費(fèi)用很容易超額。有時(shí)候?yàn)榱丝刭M(fèi)，楊剛不得不用相對(duì)便宜的縫線。然而心臟瓣膜“非常韌”，針線不容易穿透，省下的這筆費(fèi)用有時(shí)意味著更長的手術(shù)時(shí)間。

但這是與DRG“相處”的一年里，楊剛自己形成的一套“兼顧效率和質(zhì)量”的辦法。“復(fù)雜的病人不能躲，該做什么手術(shù)還得做，我們選擇一些不太重要的地方節(jié)省費(fèi)用。比如成型線就會(huì)選擇便宜一點(diǎn)，包括連縫皮的鋼絲，都會(huì)節(jié)省。”楊剛說。

在一家位于四線城市的三甲醫(yī)院里，面對(duì)DRG的浪潮，外科應(yīng)對(duì)時(shí)謹(jǐn)慎了很多。

這家醫(yī)院病源“算不上特別充足”，而且早已耳聞同行“賠錢”的慘狀，醫(yī)院成立了專門的運(yùn)營辦。為了實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)可能“賠錢”的情況，醫(yī)院引進(jìn)了“DRG預(yù)警系統(tǒng)”，時(shí)刻監(jiān)控著每個(gè)病例的盈虧情況。

“哪個(gè)病人可能虧錢，哪個(gè)病人費(fèi)用可能是正值，全部顯示出來?！泵鎸?duì)虧損很嚴(yán)重的病例，想出各種“解題思路”，對(duì)診療操作進(jìn)行調(diào)整，然后讓DRG模擬付費(fèi)軟件測(cè)算“能不能扭虧為盈”。

該院外科醫(yī)生王明告訴八點(diǎn)健聞，醫(yī)院曾一度把DRG改革視為“繼集采后外科盈收的曙光”。因?yàn)橄噍^于藥品和耗材費(fèi)用，外科常涉及到的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)對(duì)醫(yī)院而言，是“純收益”。“所以醫(yī)院很重視，把DRG改革當(dāng)做一個(gè)經(jīng)濟(jì)杠桿?！蓖趺髡f。

這樣的想法在“小三甲”醫(yī)院里并不罕見。

然而，在DRG付費(fèi)正式實(shí)施以后，一切都“事與愿違”。只要遇到了DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低而手術(shù)難度大、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或住院周期久的病人，一不留神就“賠”了。盡管科室想方設(shè)法多收一些“DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高的病人”，但“本來病房就住不滿，這也不是我們這種‘小三甲醫(yī)院’能挑挑揀揀的?！?/p>

隨著DRG/DIP改革在全國擴(kuò)面，外科面對(duì)大大小小的“難題”，醫(yī)生開始在病歷首頁的主診斷上“稍作文章”。

醫(yī)生們逐漸意識(shí)到，如果主診斷沒有寫好，導(dǎo)致入組差錯(cuò)、點(diǎn)值不對(duì)，虧損會(huì)是必然。比如機(jī)器人手術(shù)，如果不寫“機(jī)器人”這三個(gè)字，就沒有返點(diǎn)，就會(huì)“虧錢”；而只要靈活用好“主診斷”這個(gè)付費(fèi)依據(jù)，扭虧為盈也并非遙不可及。

有醫(yī)生坦言，“會(huì)有意把主診斷寫得重一點(diǎn)，多寫幾個(gè)診斷，或者把另外一個(gè)報(bào)銷額度更高的次要診斷當(dāng)做主診斷寫?！钡瑫r(shí)也擔(dān)心，“如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，主診斷和手術(shù)操作不匹配，查起來也說不通?！?/p>

在神經(jīng)外科工作的李瑞，也發(fā)現(xiàn)了修改主診斷的“解題秘訣”。

“比如一例腦外傷的病人，正常來講，主診斷應(yīng)該是‘閉合性顱腦損傷、再加分型’，次診斷才是‘創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血’ 。但如果剛開始就在主診斷里下‘閉合性顱腦損傷’，給的錢特別少；把‘創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血’ 提到主診斷的位置，給的錢反而多了不少?！?/p>

如此看來，DRG/DIP不僅戳破了外科“賺錢傳說”的泡沫，而且這股來自“神經(jīng)末梢”的刺痛，波及面也遠(yuǎn)不止于此。

有“用不起”的新技術(shù)，也有“治不起”的重病人

“新技術(shù)遇阻”就是被波及的刺痛中，不能忽視的一環(huán)。

一項(xiàng)外科新技術(shù)從臨床應(yīng)用到進(jìn)入醫(yī)保目錄，需要經(jīng)歷一個(gè)漫長的審批過程。但進(jìn)入醫(yī)保目錄后，再關(guān)聯(lián)到DRG/DIP付費(fèi)，這片場(chǎng)域還是滋生出了新的矛盾。

前文提及某一線城市的二甲醫(yī)院里，醫(yī)保辦主任劉勇發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡、腹腔鏡等腔鏡技術(shù)曾被廣泛使用，微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)日趨成熟。然而，試點(diǎn)DRG之后，外科大夫們很快發(fā)現(xiàn)了不對(duì)勁。

“比如，婦產(chǎn)科做一個(gè)子宮肌瘤的手術(shù)，不管用不用腹腔鏡，DRG給的價(jià)格都是一樣的。”使用腔鏡意味著高出不少的成本，腔鏡、取物袋等七七八八的花費(fèi)，“至少比不用腹腔鏡要貴好幾千塊錢?！?/p>

選傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，還是相對(duì)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)，本應(yīng)根據(jù)不同病人的具體情況而選擇。但由于DRG的盈虧將影響到科室的績效和大夫的收入，“據(jù)我所知，很多外科大夫現(xiàn)在已經(jīng)不再傾向于用腔鏡做手術(shù)了?！眲⒂抡f。

泌尿外科大夫胡磊也發(fā)現(xiàn)，盡管DRG/DIP明面上并沒有限制一些技術(shù)含量較高的高值耗材的使用，但是大夫們卻紛紛表示“不敢用”。

“現(xiàn)在一些比較貴的耗材其實(shí)不是自費(fèi)，也是進(jìn)入醫(yī)保的，醫(yī)囑系統(tǒng)能開出來。關(guān)鍵是敢用嗎？”胡磊說，用一條進(jìn)口的導(dǎo)絲，就快把整個(gè)手術(shù)的費(fèi)用額度花完了，超了就得貼錢，相當(dāng)于邊干活邊貼錢。

有麻醉科大夫也說，加速康復(fù)外科技術(shù)可能需要在術(shù)中使用價(jià)格昂貴的監(jiān)測(cè)設(shè)備，設(shè)備使用的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了病人“提前一兩天出院”能帶來的收益，從經(jīng)濟(jì)上看是不劃算的?！暗侨绻褂眯录夹g(shù)，病人的體驗(yàn)和轉(zhuǎn)歸更好了，這是能用錢來衡量的嗎？”

作為中國醫(yī)療水平高地的一、二線城市，擁有著數(shù)量眾多的大型醫(yī)院，接收著來自全國各地求醫(yī)的病人，其中難免有許多病情嚴(yán)重、復(fù)雜的病人。

盡管出于臨床救治的要求，必須不計(jì)一切代價(jià)給予最好的治療，但在DRG/DIP的付費(fèi)規(guī)則之下，源源不斷的“重病人”給醫(yī)院帶來了不少壓力。長久的虧損，讓外科無法忽視DRG費(fèi)用超支的源頭。

在某知名三甲醫(yī)院里，神經(jīng)外科醫(yī)生李瑞曾收治過一例顱腦外傷的病人，手術(shù)操作中“既需要去骨瓣，又需要去血腫，還需要清除異物”，而并沒有一個(gè)適合的DRG分組能夠涵蓋這一系列的操作，但也不可能因?yàn)橘M(fèi)用把這個(gè)手術(shù)拆解成幾次來做。

如何面對(duì)這些“治不起”的病人，不同的醫(yī)院摸索出了不同的辦法。

心胸外科醫(yī)生楊剛覺得，病人千里迢迢來看病，是很不容易的，“你不能說因?yàn)槟阕约禾濆X，就不給人做了?！彼诘目剖野l(fā)明了一個(gè)對(duì)策，即“病人收治大小月”。具體而言，就是以“月”為時(shí)間周期，在收治了一批復(fù)雜、重癥的病人之后，再“做些簡單的手術(shù)來對(duì)沖一下。”

泌尿外科大夫胡磊所在科室重癥病人的收治情況“和帶組領(lǐng)導(dǎo)的風(fēng)格有關(guān)”?！斑@事分人。有的大夫?yàn)榱寺殬I(yè)操守，不在乎虧損，就想把病人治好；但也有醫(yī)生覺得，救治成本投入那么大，憑什么還要自己或科室倒貼費(fèi)用？”

事實(shí)上，科室里之前有一個(gè)副主任，在內(nèi)部會(huì)議上直接訓(xùn)斥——“你們組把‘爛病人’收進(jìn)來，最后弄出來都是虧損的，導(dǎo)致大家都虧。你們索性就別做手術(shù)，要做就做賺的?！?/p>

好在，眼下他所在治療組的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格是“不怕難”，幾乎不會(huì)拒絕收治有復(fù)雜合并癥的泌尿系統(tǒng)結(jié)石病人，盡管這些病人因?yàn)樾g(shù)前評(píng)估項(xiàng)目多，術(shù)后住院周期長，“費(fèi)用肯定要超”。不過，由于DRG/DIP“算科室的總賬”，他們也會(huì)有意收幾個(gè)輕癥病人做手術(shù)，來彌補(bǔ)救治一個(gè)重癥病人帶來的虧損。

盡管DRG/DIP支付有相對(duì)完善的“高倍率”病例申訴渠道，可以允許一部分費(fèi)用超支明顯的復(fù)雜、重癥病人“按項(xiàng)目付費(fèi)”進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。但實(shí)際操作中，“也不可能個(gè)個(gè)都申訴”。只要重癥病人收治達(dá)到一定比例，“還是會(huì)帶來比較大的虧損”。

自然有個(gè)別醫(yī)院可以不考慮經(jīng)營效益，多個(gè)科室專家會(huì)診、同臺(tái)手術(shù)，只為全力以赴救治一個(gè)危急重癥的外科病人，但這樣的醫(yī)院是少數(shù)。

只要大部分醫(yī)院需要考慮生存問題，就意味著，大家都不得不繼續(xù)算著這筆艱難的經(jīng)濟(jì)賬。

跨入“手術(shù)工匠+項(xiàng)目經(jīng)理”時(shí)代

曾經(jīng)，“一把刀”是對(duì)一名外科醫(yī)生最好的贊譽(yù)。大夫們只需要專注于修煉手術(shù)等操作技術(shù)，不斷提升診療水平，而對(duì)于費(fèi)用“不需要特別敏感”。

如今，從試點(diǎn)到推廣的DRG/DIP改革方案無聲地宣告著，“醫(yī)生點(diǎn)單、醫(yī)保買單”的按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代一去不返，“成本控制”四個(gè)大字赫然聳立在每個(gè)外科大夫眼前。

泌尿外科大夫胡磊直言，醫(yī)保首先是保證絕大多數(shù)的老百姓看得起病?！叭绻麤]有有效的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來管控，看同樣的病可能花3萬，花5萬，甚至花10萬，這個(gè)幅度在大夫手里把握，去看病還得看運(yùn)氣，看大夫的水平和職業(yè)操守。老百姓誰知道哪個(gè)大夫靠譜呢？”

但DRG給定了支付標(biāo)準(zhǔn)，“有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去規(guī)范醫(yī)生行為，我覺得挺好?！?/p>

可惜理想美好，現(xiàn)實(shí)時(shí)常上演著無奈。

DRG/DIP改革的目的是建立一種有效的引導(dǎo)機(jī)制，讓醫(yī)生和醫(yī)院從費(fèi)用控制的角度出發(fā)，優(yōu)化診療行為，實(shí)現(xiàn)更加科學(xué)合理的診療路徑，以達(dá)到兼顧成本和效益的診療結(jié)果。但是，外科大夫都是臨床出身，“算賬”對(duì)于他們來說確實(shí)頭疼。

一位心臟大血管外科主任這樣形容，“DRG要求醫(yī)生用錢來衡量治病救人，把醫(yī)生當(dāng)做一個(gè)‘項(xiàng)目經(jīng)理’了?！边@樣的語境下，做手術(shù)也被異化成“項(xiàng)目承包制”下的工程?！斑@個(gè)項(xiàng)目給你固定數(shù)額的錢，你承包了，為了不虧本你肯定是選簡單的做?！?/p>

現(xiàn)實(shí)里，當(dāng)外科大夫跨入“手術(shù)工匠+項(xiàng)目經(jīng)理”時(shí)代，兩個(gè)身份之間的拉扯也讓他們時(shí)不時(shí)陷入兩難。

即使有些“項(xiàng)目經(jīng)理”很良心，不推諉、不逃避，但也難逃內(nèi)心隱秘的痛——為什么我盡職盡責(zé)，按照流程規(guī)范地救治病人，就是躲不掉虧錢呢？

心胸外科醫(yī)生楊剛，要經(jīng)常開展心臟瓣膜修補(bǔ)手術(shù)。在DRG結(jié)算體系中，無論是主動(dòng)脈瓣、二尖瓣還是三尖瓣的修復(fù)，分組上同屬于“心臟瓣膜手術(shù)”，都按18萬的費(fèi)用進(jìn)行支付。但現(xiàn)實(shí)中，很少出現(xiàn)病人只有主動(dòng)脈瓣受損的情況，大部分都合并了二尖瓣、三尖瓣需要修復(fù)。修補(bǔ)更多的瓣膜意味著更高的耗材成本，也意味著超支與虧損。

還有大夫發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)做單側(cè)眼睛和做雙側(cè)，DRG給的價(jià)格是一樣的?！暗悴荒苷f，一次只給病人做一只眼睛吧？”

同理，如果一個(gè)病人既需要安裝心臟支架，也需要裝入起搏器，這兩項(xiàng)手術(shù)操作是“順路的”，可以一次性解決病人的兩個(gè)問題，但是操作項(xiàng)目加在一起“費(fèi)用肯定超了”。然而，沒有大夫能做到、醫(yī)學(xué)倫理也不允許讓病人進(jìn)兩次手術(shù)室，獲得兩次DRG付費(fèi)。

另外，“住院天數(shù)”也是這批并不專業(yè)的“項(xiàng)目經(jīng)理”們，當(dāng)前需要經(jīng)常精細(xì)計(jì)算的參數(shù)之一。

在推行DRG/DIP改革后，有些醫(yī)院和科室會(huì)把病人本來住院后做的術(shù)前檢查提前到門診進(jìn)行，這樣一來可以縮短幾天住院天數(shù)。王明所在的科室，也會(huì)“讓DRG費(fèi)用快要超支的病人稍微早一點(diǎn)出院”。

深陷成本桎梏和績效掙扎，外科醫(yī)生這個(gè)“項(xiàng)目經(jīng)理”的任務(wù)并不簡單，這個(gè)特殊的身份蘊(yùn)涵著復(fù)雜的責(zé)任和考量。

在過去20多年經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的大背景下，粗放式的管理模式促使醫(yī)生們習(xí)慣了“需求側(cè)”主導(dǎo)的就診方式。當(dāng)DRG改革進(jìn)入到“供給側(cè)”主導(dǎo)，這種驟變難免沿著“外周神經(jīng)系統(tǒng)”傳來陣陣隱痛。

一位衛(wèi)生政策領(lǐng)域的專家認(rèn)為，DRG/DIP改革方案并不能達(dá)到“絕對(duì)公平”，其希望實(shí)現(xiàn)的是一種“相對(duì)公平”。畢竟，政策的約束比醫(yī)生對(duì)個(gè)人行為的自律要更加穩(wěn)定、堅(jiān)固。

除了外科醫(yī)生要握好“手術(shù)工匠和項(xiàng)目經(jīng)理”的平衡木，醫(yī)院也要承受外科生態(tài)將不停演變的信號(hào)。

（文中受訪者均為化名。）

陳開顏、牛益彤丨撰稿

李 琳丨責(zé)編

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