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醫(yī)保窗口工作人員熱情地為群眾服務(wù)。受訪單位供圖

“我們建立這套醫(yī)保預(yù)警機(jī)制，就是要讓醫(yī)保主動(dòng)找人，精準(zhǔn)助人，將醫(yī)保用準(zhǔn)用細(xì)用活，全面提升服務(wù)群眾的水平和質(zhì)量?！苯?，湖南新寧縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)人介紹道。

為將醫(yī)保的功能與作用向用在急處、花在難處、幫在前處的領(lǐng)域拓展和延伸，新寧縣醫(yī)保局聚焦參保群眾“急難愁盼”問(wèn)題，不斷探索，切實(shí)做好因病返貧風(fēng)險(xiǎn)排查、強(qiáng)化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，建立高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警機(jī)制，通過(guò)精準(zhǔn)救助，服務(wù)提質(zhì)，開啟了醫(yī)保救助“新模式”。

該縣醫(yī)保局通過(guò)全面厘清數(shù)據(jù)推送機(jī)制，暢通了與縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局等部門的數(shù)據(jù)推送渠道，根據(jù)各職能部門每月推送的特困人口、低保對(duì)象、返貧致貧人口、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測(cè)人口等數(shù)據(jù)信息，在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)實(shí)行身份動(dòng)態(tài)調(diào)整、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、及時(shí)預(yù)警與主動(dòng)篩查，做到了實(shí)際情況清楚清晰，客觀數(shù)據(jù)精準(zhǔn)精細(xì)。

同時(shí)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)，將監(jiān)測(cè)對(duì)象、低保對(duì)象、特困人員、最低生活保障家庭成員等累計(jì)自負(fù)費(fèi)用超過(guò)7000元，脫貧人口、其他參保居民累計(jì)自負(fù)費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元的情況作為預(yù)警基準(zhǔn)線，每月月底及時(shí)推送至民政、鄉(xiāng)村振興等相關(guān)部門，對(duì)照各部門政策落實(shí)幫扶措施，形成大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并精準(zhǔn)救助的工作機(jī)制。基于搭建的大數(shù)據(jù)平臺(tái),通過(guò)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)時(shí)比對(duì)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保從“被動(dòng)式救助”向“主動(dòng)救助”的轉(zhuǎn)變。

在實(shí)際的運(yùn)行過(guò)程中，一旦獲取預(yù)警線索，則會(huì)將其與縣鄉(xiāng)村振興局工作提示同步共享至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)事務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦部門，鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作人員依照預(yù)警線索開展網(wǎng)格化入戶走訪，排查醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和家庭經(jīng)濟(jì)變化情況，同時(shí)提醒、協(xié)助經(jīng)初步評(píng)估符合條件的群眾按規(guī)定程序提起醫(yī)療救助申請(qǐng)申報(bào)，并將符合條件的人員及時(shí)納入救助幫扶范圍。截至目前，該縣醫(yī)保局主動(dòng)發(fā)現(xiàn)因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警一般農(nóng)戶高額醫(yī)療費(fèi)用1853人，困難群眾630人，審核后納入醫(yī)療救助范圍140人，支付醫(yī)療救助基金102.84萬(wàn)元。

得益于醫(yī)保預(yù)警線索信息的共享，2022年，該縣鄉(xiāng)村振興局已將10名高費(fèi)用患者納入監(jiān)測(cè)對(duì)象。通過(guò)對(duì)“再救助制度”貫徹落實(shí)，已對(duì)4名監(jiān)測(cè)對(duì)象進(jìn)行再救助，救助金額達(dá)17241元，通過(guò)共同救助，有效防止因病返貧致貧現(xiàn)象的發(fā)生。該縣以預(yù)警+網(wǎng)格巡訪，有力推動(dòng)醫(yī)保從“粗放救助”向“精準(zhǔn)求助”轉(zhuǎn)變。

與此同時(shí)，對(duì)經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興等部門認(rèn)定的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象，無(wú)需個(gè)人申請(qǐng)，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，高效落實(shí)醫(yī)療救助待遇。

對(duì)未納入上述服務(wù)范圍的重病患者，建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，按醫(yī)療救助程序申報(bào)，經(jīng)審核符合救助條件的，提交縣醫(yī)保部門按有關(guān)規(guī)定組織抽查后審批，核準(zhǔn)救助金額直接撥至救助對(duì)象個(gè)人賬戶，提高結(jié)算服務(wù)便利性和基金使用安全性，讓醫(yī)保服務(wù)由過(guò)去的“復(fù)雜繁瑣”變得更為“便捷高效”。（楊堅(jiān)、雷良軍、陳國(guó)棟）