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醫(yī)保窗口工作人員熱情地為群眾服務。受訪單位供圖
“我們建立這套醫(yī)保預警機制,就是要讓醫(yī)保主動找人,精準助人,將醫(yī)保用準用細用活,全面提升服務群眾的水平和質量?!苯?,湖南新寧縣醫(yī)保局負責人介紹道。
為將醫(yī)保的功能與作用向用在急處、花在難處、幫在前處的領域拓展和延伸,新寧縣醫(yī)保局聚焦參保群眾“急難愁盼”問題,不斷探索,切實做好因病返貧風險排查、強化動態(tài)監(jiān)測,建立高額醫(yī)療費用支出預警機制,通過精準救助,服務提質,開啟了醫(yī)保救助“新模式”。
該縣醫(yī)保局通過全面厘清數(shù)據(jù)推送機制,暢通了與縣民政局、縣鄉(xiāng)村振興局等部門的數(shù)據(jù)推送渠道,根據(jù)各職能部門每月推送的特困人口、低保對象、返貧致貧人口、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測人口等數(shù)據(jù)信息,在醫(yī)保信息系統(tǒng)內實行身份動態(tài)調整、動態(tài)監(jiān)測、及時預警與主動篩查,做到了實際情況清楚清晰,客觀數(shù)據(jù)精準精細。
同時通過醫(yī)保信息系統(tǒng),將監(jiān)測對象、低保對象、特困人員、最低生活保障家庭成員等累計自負費用超過7000元,脫貧人口、其他參保居民累計自負費用超過2萬元的情況作為預警基準線,每月月底及時推送至民政、鄉(xiāng)村振興等相關部門,對照各部門政策落實幫扶措施,形成大數(shù)據(jù)監(jiān)測、主動發(fā)現(xiàn)并精準救助的工作機制?;诖罱ǖ拇髷?shù)據(jù)平臺,通過數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,實時比對監(jiān)測,實現(xiàn)了醫(yī)保從“被動式救助”向“主動救助”的轉變。
在實際的運行過程中,一旦獲取預警線索,則會將其與縣鄉(xiāng)村振興局工作提示同步共享至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)事務中心醫(yī)保經(jīng)辦部門,鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作人員依照預警線索開展網(wǎng)格化入戶走訪,排查醫(yī)療費用負擔和家庭經(jīng)濟變化情況,同時提醒、協(xié)助經(jīng)初步評估符合條件的群眾按規(guī)定程序提起醫(yī)療救助申請申報,并將符合條件的人員及時納入救助幫扶范圍。截至目前,該縣醫(yī)保局主動發(fā)現(xiàn)因病返貧致貧風險預警一般農(nóng)戶高額醫(yī)療費用1853人,困難群眾630人,審核后納入醫(yī)療救助范圍140人,支付醫(yī)療救助基金102.84萬元。
得益于醫(yī)保預警線索信息的共享,2022年,該縣鄉(xiāng)村振興局已將10名高費用患者納入監(jiān)測對象。通過對“再救助制度”貫徹落實,已對4名監(jiān)測對象進行再救助,救助金額達17241元,通過共同救助,有效防止因病返貧致貧現(xiàn)象的發(fā)生。該縣以預警+網(wǎng)格巡訪,有力推動醫(yī)保從“粗放救助”向“精準求助”轉變。
與此同時,對經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興等部門認定的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象,無需個人申請,實行“一站式”服務、“一窗口”辦理,高效落實醫(yī)療救助待遇。
對未納入上述服務范圍的重病患者,建立依申請救助機制,按醫(yī)療救助程序申報,經(jīng)審核符合救助條件的,提交縣醫(yī)保部門按有關規(guī)定組織抽查后審批,核準救助金額直接撥至救助對象個人賬戶,提高結算服務便利性和基金使用安全性,讓醫(yī)保服務由過去的“復雜繁瑣”變得更為“便捷高效”。(楊堅、雷良軍、陳國棟)
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