原標(biāo)題：職工醫(yī)保個人賬戶門診家庭共濟政策實施3年多

醫(yī)?？ɡ锏腻X能給家人用嗎?(政策解讀·問答)

“爸爸生病了，我的醫(yī)保個人賬戶里有錢，他能不能用我的支付?該怎么操作?”雖然職工醫(yī)保個人賬戶門診家庭共濟政策已出臺3年多，但這樣的疑問還是很普遍。醫(yī)?？ɡ锏腻X能給家人用嗎?近日，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人就這個話題進行了解答。

醫(yī)保個人賬戶余額可授權(quán)給已參保的配偶、父母和子女使用

問：醫(yī)?？ɡ锏腻X能給家人用嗎?

答：“醫(yī)?？ɡ锏腻X”指職工醫(yī)保個人賬戶余額。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》。《意見》提出，規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

參加了職工醫(yī)保后，通過辦理職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟，個人賬戶余額可以授權(quán)給已參保的配偶、父母和子女，比如用于支付合規(guī)醫(yī)藥費用中的個人自付部分。

舉例來說，李明的兒子李小明生病了，李小明就醫(yī)購藥需要個人負(fù)擔(dān)100元。李明職工醫(yī)保個人賬戶里還有余額，辦理家庭共濟后，李小明就可以使用李明職工醫(yī)保個人賬戶里的錢支付這100元，這就是家庭共濟。

問：只要是家庭成員就可以使用家庭共濟嗎?

答：不是。只有辦理了職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟的家庭成員，才能享受家庭共濟政策。職工醫(yī)保參保人醫(yī)?？ɡ锏膫€人賬戶基金是可以給配偶、父母、子女使用的，但必須符合兩個前提：一是配偶、父母、子女也參加了基本醫(yī)保(包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保);二是辦理了職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟。同時需要注意：家庭共濟成員不包含配偶的父母;被共濟人不能享受共濟人的醫(yī)保報銷待遇，即可以把個人賬戶里的錢給父母使用，但是父母看病能報銷多少還是要依據(jù)他們參加的醫(yī)保制度，參加職工醫(yī)保的，享受職工醫(yī)保相應(yīng)待遇;參加居民醫(yī)保的，享受居民醫(yī)保相應(yīng)待遇。

23個省份已實現(xiàn)省內(nèi)跨區(qū)域共濟

問：如何辦理職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟?

答：參保人(一般是共濟人)可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP地方專區(qū)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門微信公眾號、官方網(wǎng)站等的“職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟”功能模塊線上辦理，具體途徑由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門向社會公開。操作智能設(shè)備困難的老年人等特殊群體，也可以在線下醫(yī)保大廳辦理。據(jù)了解，全國各地醫(yī)保部門已相繼開發(fā)微信小程序或者APP，方便更多參保群眾享受家庭共濟政策。

在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP上辦理，證明配偶、父母、子女關(guān)系，通常只需要辦理人做出承諾即可。微信和支付寶都可以通過承諾加上傳相關(guān)佐證材料進行親屬綁定。

通常是職工醫(yī)保共濟人發(fā)起綁定。在福建、新疆及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團，也可以由被共濟人發(fā)起綁定。

問：共濟關(guān)系綁定成功后，被共濟人就醫(yī)使用家人的共濟賬戶，需要額外操作嗎?

答：多數(shù)省份不需要額外操作，就醫(yī)結(jié)算時只需要提供本人醫(yī)保碼(卡)即可。在廣西、四川，就醫(yī)時既需要提供患者本人的醫(yī)保碼(卡)，也需要展示共濟人的醫(yī)保碼。共濟關(guān)系綁定成功后，患者就可以在手機里調(diào)出共濟人的醫(yī)保碼。

除了在同一個基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)(通常是同一個地級市)可以共濟外，目前，河北、山西等23個省份已經(jīng)實現(xiàn)省內(nèi)不在同一個統(tǒng)籌區(qū)的家庭共濟;浙江、山東、河南、廣東部分實現(xiàn)了省內(nèi)共濟，并將于年底前全部實現(xiàn);安徽、陜西近期將實現(xiàn)省內(nèi)共濟;遼寧、黑龍江、湖北將于年底前實現(xiàn)。

就醫(yī)購藥都必須使用患者本人的醫(yī)?？ǎ覍倏蓭托袆硬槐愕睦夏耆舜I藥

問：辦理家庭共濟后，就醫(yī)購藥應(yīng)該使用誰的醫(yī)?？?

答：在任何情況下，就醫(yī)購藥都必須使用患者本人的醫(yī)?？ā＜彝ス矟?ldquo;共濟”的是職工醫(yī)保參保人醫(yī)?？▊€人賬戶的錢，而非醫(yī)保卡本身。

醫(yī)保遵循的是“本人參保，本人享受待遇”原則。家庭共濟后該原則不變，參保人依然用自己的醫(yī)?？床【歪t(yī)，按規(guī)定享受本人的醫(yī)保待遇?？赏ㄋ桌斫鉃?，錢可以共濟，卡不能共用。

問：不使用本人醫(yī)保卡就診會有什么后果?

答：不使用本人醫(yī)?？ㄟM行掛號就醫(yī)是“冒名就醫(yī)”，輕則暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，重則構(gòu)成違法犯罪。

所謂“冒名就醫(yī)”，是以非法占有為目的冒用他人醫(yī)保憑證，在定點醫(yī)藥機構(gòu)掛號就醫(yī)并享受醫(yī)保結(jié)算待遇，以此騙取醫(yī)保基金的行為。這里的“他人”，指的是非參保人本人的其他任何人，包括家庭成員。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十七條明確規(guī)定，參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。第四十一條也明確提出，將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。如涉及金額較大、情節(jié)嚴(yán)重，還構(gòu)成詐騙罪。

問：家里老人行動不便，子女可以代他們買藥嗎?

答：可以。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十七條明確規(guī)定，因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。在老人行動不便等特殊情況下，子女可以代為購藥。但在購藥時需要使用服藥者本人的醫(yī)保卡，并出示委托人和受托人的身份證明。