湘潭日報社全媒體記者 鄭鐿慧子

(相關(guān)資料圖)

少花錢，看好病，一直是老百姓最樸素的愿望之一。

2019年，湘潭市啟動按疾病診斷相關(guān)分組(簡稱DRG)付費國家試點，2021年正式實際付費。經(jīng)測算，到2022年，湘潭市試點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用、次均費用、平均住院日、時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢，湘潭市被評為國家DRG付費示范城市。從“試點”到“示范”，意味著前期試點工作取得成功，具備全面推廣的條件，背后是湘潭醫(yī)保3年多的默默耕耘。

合理檢查，合理用藥，合理治療，減少不必要的檢查與用藥等過度醫(yī)療行為，住院看病，醫(yī)生幫你管好賬，這個愿望正隨著DRG付費的深入推進，在蓮城大地一步步成為現(xiàn)實。

就醫(yī)檢查正悄悄“瘦身”

在湘潭市的一家醫(yī)院里，市民王先生請醫(yī)生給父親做核磁共振檢查。醫(yī)院安排三位專家聯(lián)合會診評估后告知王先生：病人不需要做這項檢查，別花冤枉錢，有醫(yī)保也不行。

近兩年，和王先生有相似經(jīng)歷的病人越來越多。只是，大家不知道悄悄“瘦身”的檢查和DRG支付方式改革有關(guān)。

“患者在就醫(yī)診療過程中，對DRG是無感的。”市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事務(wù)中心相關(guān)負責人介紹說，“DRG改變的是醫(yī)保對醫(yī)院的支付規(guī)則，對參?；颊邅碚f，支付方式、報銷比例都沒有變化。但是，卻可以間接地影響患者的看病錢。”

該負責人進一步解釋，DRG付費方式 ，是根據(jù)診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，每個病例會對應(yīng)進入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再是按照病人在院的實際費用支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標準進行支付。這是一種有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性、不合理醫(yī)療費用支付，有效防止過度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生的方式。

談起這點，在湘潭市某醫(yī)院腫瘤科住院的陳阿姨最有發(fā)言權(quán)。陳阿姨2020年下半年不幸診斷為乳房惡性腫瘤，手術(shù)后需要定期接受化療，每月住院1—2次。長期住院的陳阿姨更直觀地感受到這兩年住院的明顯變化。

“從2021年起，住院時間變短了，費用省了，負擔輕了。”據(jù)了解，陳阿姨2021年每次住院平均5天，較上一年縮短了1天;每次住院平均花費6000多元，較上一年減少了1500元;扣除醫(yī)保報銷后個人自付平均2000多元，較上一年節(jié)省了500元。

患者就診體驗感的提升來源于醫(yī)院對于支付方式改革的重視。據(jù)了解，試點以來，湘潭大多數(shù)醫(yī)院將DRG改革列為“一把手”工程，科室改革情況實施月報制度，醫(yī)療行為得到進一步規(guī)范、精準。

以湘潭市一醫(yī)院為例，醫(yī)院通過頂層優(yōu)化設(shè)計，針對每月DRG結(jié)算反饋數(shù)據(jù)，召開專科DRG分析會，深入探討改善臨床路徑，加強診療全過程的質(zhì)量控制工作。

“DRG付費下，醫(yī)療機構(gòu)更重視發(fā)展診療技術(shù)?！痹撛航槿脶t(yī)學科主任賀智高對此深有感觸。以該科室最常開展的靜脈曲張手術(shù)為例，在過去的支付方式下，醫(yī)院一般會通過植入球囊阻止血液流動，然后實施手術(shù)。DRG改革后，科室著重提升醫(yī)生手術(shù)水平與精準度，通過微創(chuàng)方式結(jié)扎靜脈，阻止血液流動實施手術(shù)，既可節(jié)省5000元左右的耗材費用，病人痊愈得也更快。2022年，賀智高所在科室得到長足發(fā)展，成為人才匯聚的“小高地”，培養(yǎng)出了一批醫(yī)道圣手。

DRG付費醫(yī)院范圍將進一步擴大

今年，湘潭市開展DRG付費擴面工作，新增實際付費醫(yī)療機構(gòu)13家，實際付費醫(yī)療機構(gòu)達21家，實現(xiàn)了全市行政區(qū)域、綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院全覆蓋，DRG結(jié)算住院人次占全部住院人次的75.8%，DRG結(jié)算醫(yī)?；鹫急冗_85%，提前完成國、省DRG支付方式改革三年行動年度目標，在2022年國家局新一輪試點交叉評估中獲評“優(yōu)秀”?？梢哉f，DRG付費下，醫(yī)?；鸹ǖ酶爸怠绷?，醫(yī)保部門主導(dǎo)下的“價值醫(yī)療”得到體現(xiàn)。

“從目前的效果來看，改革總體平穩(wěn)有序。”市醫(yī)保局相關(guān)負責人介紹，2021年6月啟動實際付費至2022年9月，試點醫(yī)院共減少住院醫(yī)療費用4.9億元，平均住院日減少1.19天。試點醫(yī)院醫(yī)療費用中，醫(yī)療服務(wù)費占比上升1%，藥品和材料占比分別下降0.64%和0.21%，結(jié)構(gòu)更加合理;費用控制后，醫(yī)療機構(gòu)補償提升，目前全市試點醫(yī)院基金支付比達109%。實際付費以來，試點醫(yī)院住院病人個人自負同比減少1.36億元，減輕了病人負擔。在這位負責人看來，湘潭的DRG支付改革是成功的，基本實現(xiàn)了患者得實惠、醫(yī)院能發(fā)展、醫(yī)?？沙掷m(xù)的三方共贏目標。

但DRG本身并不是萬能的。“以關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，DRG支付方式只能解決一條腿的問題，如果病人兩條腿都需要置換，那怎么辦?對醫(yī)院來說，兩個都做，肯定賠錢;如果曲線救國，讓病人重新辦一次住院，不僅增加費用，還給病人添麻煩。”對此，他說，“DRG本質(zhì)上是一套管理工具，需要不斷完善調(diào)整付費規(guī)則，讓醫(yī)保支付政策服務(wù)于臨床的實際需要。”

在湘潭，醫(yī)保部門仍在不斷完善付費方案，比如探索14個中醫(yī)病種按同病同效同價實現(xiàn)DRG實際付費，制定日間手術(shù)、惡性腫瘤、生育單列病例等病種與DRG統(tǒng)一分組付費方案。每年還會動態(tài)調(diào)整優(yōu)化本地化的細分組、權(quán)重、費率等關(guān)鍵要素，提高與臨床的契合度。

接下來，湘潭醫(yī)保部門將落實DRG三年行動計劃，實現(xiàn)所有二級及以上醫(yī)療機構(gòu)實際付費，逐步推廣到一級及以下醫(yī)療機構(gòu)實際付費。針對目前醫(yī)保經(jīng)辦部門對DRG的監(jiān)管較為薄弱，傳統(tǒng)的監(jiān)管手段已不適應(yīng)改革的現(xiàn)實情況，還將加強DRG智能監(jiān)控，組織專項檢查，確保改革成果真正惠及于民。