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熱議:合理用藥、合理治療 DRG改革引領(lǐng)湘潭醫(yī)保進入新時代

湘潭日報社全媒體記者 鄭鐿慧子


(相關(guān)資料圖)

少花錢,看好病,一直是老百姓最樸素的愿望之一。

2019年,湘潭市啟動按疾病診斷相關(guān)分組(簡稱DRG)付費國家試點,2021年正式實際付費。經(jīng)測算,到2022年,湘潭市試點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用、次均費用、平均住院日、時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢,湘潭市被評為國家DRG付費示范城市。從“試點”到“示范”,意味著前期試點工作取得成功,具備全面推廣的條件,背后是湘潭醫(yī)保3年多的默默耕耘。

合理檢查,合理用藥,合理治療,減少不必要的檢查與用藥等過度醫(yī)療行為,住院看病,醫(yī)生幫你管好賬,這個愿望正隨著DRG付費的深入推進,在蓮城大地一步步成為現(xiàn)實。

就醫(yī)檢查正悄悄“瘦身”

在湘潭市的一家醫(yī)院里,市民王先生請醫(yī)生給父親做核磁共振檢查。醫(yī)院安排三位專家聯(lián)合會診評估后告知王先生:病人不需要做這項檢查,別花冤枉錢,有醫(yī)保也不行。

近兩年,和王先生有相似經(jīng)歷的病人越來越多。只是,大家不知道悄悄“瘦身”的檢查和DRG支付方式改革有關(guān)。

“患者在就醫(yī)診療過程中,對DRG是無感的?!笔嗅t(yī)療保障局醫(yī)療保障事務(wù)中心相關(guān)負責(zé)人介紹說,“DRG改變的是醫(yī)保對醫(yī)院的支付規(guī)則,對參保患者來說,支付方式、報銷比例都沒有變化。但是,卻可以間接地影響患者的看病錢。”

該負責(zé)人進一步解釋,DRG付費方式 ,是根據(jù)診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同,每個病例會對應(yīng)進入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再是按照病人在院的實際費用支付給醫(yī)療機構(gòu),而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標準進行支付。這是一種有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理,主動降低成本,縮短住院天數(shù),減少誘導(dǎo)性、不合理醫(yī)療費用支付,有效防止過度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生的方式。

談起這點,在湘潭市某醫(yī)院腫瘤科住院的陳阿姨最有發(fā)言權(quán)。陳阿姨2020年下半年不幸診斷為乳房惡性腫瘤,手術(shù)后需要定期接受化療,每月住院1—2次。長期住院的陳阿姨更直觀地感受到這兩年住院的明顯變化。

“從2021年起,住院時間變短了,費用省了,負擔輕了?!睋?jù)了解,陳阿姨2021年每次住院平均5天,較上一年縮短了1天;每次住院平均花費6000多元,較上一年減少了1500元;扣除醫(yī)保報銷后個人自付平均2000多元,較上一年節(jié)省了500元。

患者就診體驗感的提升來源于醫(yī)院對于支付方式改革的重視。據(jù)了解,試點以來,湘潭大多數(shù)醫(yī)院將DRG改革列為“一把手”工程,科室改革情況實施月報制度,醫(yī)療行為得到進一步規(guī)范、精準。

以湘潭市一醫(yī)院為例,醫(yī)院通過頂層優(yōu)化設(shè)計,針對每月DRG結(jié)算反饋數(shù)據(jù),召開??艱RG分析會,深入探討改善臨床路徑,加強診療全過程的質(zhì)量控制工作。

“DRG付費下,醫(yī)療機構(gòu)更重視發(fā)展診療技術(shù)?!痹撛航槿脶t(yī)學(xué)科主任賀智高對此深有感觸。以該科室最常開展的靜脈曲張手術(shù)為例,在過去的支付方式下,醫(yī)院一般會通過植入球囊阻止血液流動,然后實施手術(shù)。DRG改革后,科室著重提升醫(yī)生手術(shù)水平與精準度,通過微創(chuàng)方式結(jié)扎靜脈,阻止血液流動實施手術(shù),既可節(jié)省5000元左右的耗材費用,病人痊愈得也更快。2022年,賀智高所在科室得到長足發(fā)展,成為人才匯聚的“小高地”,培養(yǎng)出了一批醫(yī)道圣手。

DRG付費醫(yī)院范圍將進一步擴大

今年,湘潭市開展DRG付費擴面工作,新增實際付費醫(yī)療機構(gòu)13家,實際付費醫(yī)療機構(gòu)達21家,實現(xiàn)了全市行政區(qū)域、綜合醫(yī)院與??漆t(yī)院全覆蓋,DRG結(jié)算住院人次占全部住院人次的75.8%,DRG結(jié)算醫(yī)?;鹫急冗_85%,提前完成國、省DRG支付方式改革三年行動年度目標,在2022年國家局新一輪試點交叉評估中獲評“優(yōu)秀”。可以說,DRG付費下,醫(yī)?;鸹ǖ酶爸怠绷?,醫(yī)保部門主導(dǎo)下的“價值醫(yī)療”得到體現(xiàn)。

“從目前的效果來看,改革總體平穩(wěn)有序?!笔嗅t(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹,2021年6月啟動實際付費至2022年9月,試點醫(yī)院共減少住院醫(yī)療費用4.9億元,平均住院日減少1.19天。試點醫(yī)院醫(yī)療費用中,醫(yī)療服務(wù)費占比上升1%,藥品和材料占比分別下降0.64%和0.21%,結(jié)構(gòu)更加合理;費用控制后,醫(yī)療機構(gòu)補償提升,目前全市試點醫(yī)院基金支付比達109%。實際付費以來,試點醫(yī)院住院病人個人自負同比減少1.36億元,減輕了病人負擔。在這位負責(zé)人看來,湘潭的DRG支付改革是成功的,基本實現(xiàn)了患者得實惠、醫(yī)院能發(fā)展、醫(yī)??沙掷m(xù)的三方共贏目標。

但DRG本身并不是萬能的。“以關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例,DRG支付方式只能解決一條腿的問題,如果病人兩條腿都需要置換,那怎么辦?對醫(yī)院來說,兩個都做,肯定賠錢;如果曲線救國,讓病人重新辦一次住院,不僅增加費用,還給病人添麻煩?!睂Υ?,他說,“DRG本質(zhì)上是一套管理工具,需要不斷完善調(diào)整付費規(guī)則,讓醫(yī)保支付政策服務(wù)于臨床的實際需要?!?/p>

在湘潭,醫(yī)保部門仍在不斷完善付費方案,比如探索14個中醫(yī)病種按同病同效同價實現(xiàn)DRG實際付費,制定日間手術(shù)、惡性腫瘤、生育單列病例等病種與DRG統(tǒng)一分組付費方案。每年還會動態(tài)調(diào)整優(yōu)化本地化的細分組、權(quán)重、費率等關(guān)鍵要素,提高與臨床的契合度。

接下來,湘潭醫(yī)保部門將落實DRG三年行動計劃,實現(xiàn)所有二級及以上醫(yī)療機構(gòu)實際付費,逐步推廣到一級及以下醫(yī)療機構(gòu)實際付費。針對目前醫(yī)保經(jīng)辦部門對DRG的監(jiān)管較為薄弱,傳統(tǒng)的監(jiān)管手段已不適應(yīng)改革的現(xiàn)實情況,還將加強DRG智能監(jiān)控,組織專項檢查,確保改革成果真正惠及于民。

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