華聲在線全媒體記者 彭婷 通訊員 鄭鐿慧子

2019年，湘潭市被確定為我省唯一的國家首批DRG(按疾病診斷相關(guān)分組)付費(fèi)改革試點(diǎn)城市，2021年6月啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。經(jīng)過不斷探索嘗試，該市前不久被評為國家DRG付費(fèi)改革示范城市。

(資料圖)

從“試點(diǎn)”走向“示范”，意味著前期試點(diǎn)工作取得成功，具備全面推廣條件?！吧倩ㄥX，看好病”，這個(gè)患者最樸素的愿望，正隨著DRG付費(fèi)改革推進(jìn)，在湘潭一步步成為現(xiàn)實(shí)。

“醫(yī)生要我們別花冤枉錢，有醫(yī)保也不行”

因?yàn)楦赣H頭痛，市民王麗想去醫(yī)院為父親做核磁共振檢查。12月8日，在湘潭市中心醫(yī)院，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合科等3個(gè)科室專家聯(lián)合會診評估，王麗被告知，她的父親不需要做這項(xiàng)檢查，吃藥即可?！搬t(yī)生要我們別花冤枉錢，有醫(yī)保也不行?！蓖觖惛嬖V記者。

病人就診時(shí)，檢查悄悄“瘦身”，背后正與DRG付費(fèi)改革息息相關(guān)。

DRG付費(fèi)改革，不是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照病人在醫(yī)院的實(shí)際花費(fèi)付費(fèi)，而是將每個(gè)病例按治療方式近似、資源消耗相近的原則歸入一個(gè)病組，再給每個(gè)病組設(shè)定一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，從治療開始到結(jié)束，整個(gè)過程大概費(fèi)用有科學(xué)的計(jì)算機(jī)制，醫(yī)保按照預(yù)定的支付標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。醫(yī)院如果用低于支付標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格把病看好了，結(jié)余部分獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院;如果超過支付標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

“這種付費(fèi)方式，有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性、不合理醫(yī)療費(fèi)用支付，有效防止過度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生?！毕嫣妒嗅t(yī)保局醫(yī)療保障事務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，DRG付費(fèi)改革改變的是醫(yī)保部門對醫(yī)院的支付規(guī)則;對參?；颊邅碚f，支付方式、報(bào)銷比例都沒有變，卻可以影響他們的看病錢。

在湘潭市一醫(yī)院住院的陳藝對此深有體會。陳藝2020年初被診斷為乳房惡性腫瘤，手術(shù)后需定期化療，每月住院1至2次?！白詮膶?shí)施DRG付費(fèi)，我的住院時(shí)間短了，費(fèi)用省了，負(fù)擔(dān)輕了?！标愃囌f。

她給記者算了一筆賬：去年，她每次平均住院5天，較上年縮短1天;每次住院平均花費(fèi)6000多元，較上年減少約1500元?？鄢t(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人每次平均支付2000多元，較上年節(jié)省500元左右。

患者就診體驗(yàn)感提升，源于醫(yī)院對DRG付費(fèi)改革的重視。湘潭市一醫(yī)院通過優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)，針對每月DRG結(jié)算反饋數(shù)據(jù)，召開?？艱RG分析會，探討臨床路徑改善，加強(qiáng)診療全過程質(zhì)量控制。

“推行DRG付費(fèi)改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更重視優(yōu)化診療技術(shù)?！毕嫣妒幸会t(yī)院介入醫(yī)學(xué)科主任賀智高說。

以該科室最常開展的靜脈曲張手術(shù)為例，以前醫(yī)院一般會通過植入球囊阻止血液流動(dòng)，再實(shí)施手術(shù)。DRG付費(fèi)改革后，科室著重提升醫(yī)生手術(shù)水平與精準(zhǔn)度，通過微創(chuàng)方式結(jié)扎靜脈，阻止血液流動(dòng)實(shí)施手術(shù)。這樣既可節(jié)省5000元左右耗材費(fèi)用，病人也痊愈更快?！疤貏e是今年，科室得到長足發(fā)展，成為人才匯聚的‘小高地’，培養(yǎng)了一批高技術(shù)醫(yī)療人才?！辟R智高說。

“讓DRG更好服務(wù)于臨床實(shí)際需要”

今年，湘潭市新增DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13家，累計(jì)達(dá)21家，實(shí)現(xiàn)全市行政區(qū)域、綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院全覆蓋。DRG結(jié)算住院人次占全部住院人次的75.8%，DRG結(jié)算醫(yī)保基金占比達(dá)85%，提前完成國、省DRG付費(fèi)改革3年行動(dòng)年度目標(biāo)。在今年國家醫(yī)保局新一輪試點(diǎn)交叉評估中，湘潭市獲評“優(yōu)秀”。

從去年6月啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)至今年9月30日，該市試點(diǎn)醫(yī)院與前年6月至去年9月30日相比，住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)減少4.9億元，每人每次住院日平均減少1.19天，住院病人個(gè)人支付累計(jì)減少1.36億元。

“醫(yī)務(wù)人員診療行為更加規(guī)范，醫(yī)院病案管理能力明顯提升，患者病歷信息更加完善?！毕嫣妒嗅t(yī)保局負(fù)責(zé)人介紹，過去看病按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院有多做檢查、多開藥的動(dòng)力，醫(yī)?；ㄥX多，病人花錢也多。DRG付費(fèi)改革按疾病分組設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；?、患者三方共贏。

DRG也不是萬能的。湘潭市一醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)部主任曾偉華介紹，“以關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，DRG付費(fèi)只能解決一條腿的問題，如果病人兩條腿都需要置換怎么辦?對醫(yī)院來說，兩個(gè)都做，肯定賠錢;如果‘曲線救國’，讓病人重新辦一次住院，不僅增加費(fèi)用，還給病人添麻煩?！睂Υ?，他表示，“DRG本質(zhì)上是一套管理工具，需不斷完善付費(fèi)規(guī)則，讓DRG更好服務(wù)于臨床實(shí)際需要?！?/p>

試點(diǎn)以來，湘潭醫(yī)保部門正不斷完善付費(fèi)方案，如制定日間手術(shù)、惡性腫瘤、生育單列病例等病種與DRG統(tǒng)一分組付費(fèi)方案等，每年還會動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化權(quán)重、費(fèi)率等DRG關(guān)鍵要素，提高與臨床的契合度。

湘潭市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示，該市將努力實(shí)現(xiàn)所有二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)全覆蓋，逐步推廣到一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。針對目前醫(yī)保經(jīng)辦部門對DRG監(jiān)管較弱，傳統(tǒng)監(jiān)管手段已不適應(yīng)改革的現(xiàn)實(shí)情況，還將加強(qiáng)DRG智能監(jiān)控，組織專項(xiàng)檢查，確保改革成果真正惠及于民。