為健全省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障制度，甘肅省醫(yī)療保障局、甘肅省財(cái)政廳制定了《甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，2023年1月1日起,將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為60%

(資料圖)

在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，建立職工醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，將普通門診多發(fā)病、常見病的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢特病、談判藥品醫(yī)療費(fèi)用按政策規(guī)定，分別報(bào)銷。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶收入結(jié)構(gòu),單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能,提高參保人員門診待遇。參保人員參保繳費(fèi)后可享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇；中斷繳費(fèi)的參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從繳費(fèi)當(dāng)月起可享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。

一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。門診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，支付限額為2500元。在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為60%，退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為65%。起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和基金支付比例，可根據(jù)省直職工醫(yī)保基金情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。最高支付限額按年度計(jì)算，不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，僅限本人使用。

門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄（2022版）》和《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療醫(yī)用耗材目錄》規(guī)定。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、藥品等醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。屬于乙類的藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及醫(yī)療醫(yī)用耗材，個(gè)人先自付10%，再按規(guī)定的比例予以報(bào)銷。

個(gè)人賬戶本人及其配偶、父母、子女就醫(yī)皆可使用

《細(xì)則》改革了個(gè)人賬戶。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，原單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶;退休人員個(gè)人賬戶劃入額度為每人每月120元;參保人員補(bǔ)繳欠費(fèi)（含不足繳費(fèi)年限補(bǔ)繳）按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個(gè)人賬戶。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍包括：

1.主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

2.可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

3.可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

個(gè)人賬戶不得用于不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。改革前個(gè)人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個(gè)人賬戶隨醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系劃轉(zhuǎn)；參保人員死亡后，個(gè)人賬戶余額可撥付給其合法繼承人。

符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)可納入保障范圍

參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或身份證在本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就診的，實(shí)行即時(shí)結(jié)算。省醫(yī)保服務(wù)中心與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行結(jié)算。在異地普通門診就診時(shí)，應(yīng)選擇已開通普通門診醫(yī)療費(fèi)用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時(shí)，可在省醫(yī)保局確定的定點(diǎn)零售藥店持外配處方配藥和結(jié)算。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.屬于體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢的；

6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的其他費(fèi)用。