中國甘肅網(wǎng)12月5日訊據(jù)蘭州晨報報道(奔流新聞·蘭州晨報記者王思璇)為健全省直職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度,甘肅省醫(yī)療保障局、甘肅省財政廳制定了《甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細(xì)則》,2023年1月1日起,將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為60%
(相關(guān)資料圖)
在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,建立職工醫(yī)保門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制,將普通門診多發(fā)病、常見病的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢特病、談判藥品醫(yī)療費用按政策規(guī)定,分別報銷。
調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結(jié)構(gòu),單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金,增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能,提高參保人員門診待遇。參保人員參保繳費后可享受門診統(tǒng)籌報銷待遇;中斷繳費的參保人員補繳醫(yī)療保險費后,從繳費當(dāng)月起可享受門診統(tǒng)籌報銷待遇。
一個自然年度內(nèi),參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診累計發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍。門診統(tǒng)籌年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為200元,支付限額為2500元。在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為60%,退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為65%。起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和基金支付比例,可根據(jù)省直職工醫(yī)?;鹎闆r動態(tài)調(diào)整。最高支付限額按年度計算,不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度,僅限本人使用。
門診醫(yī)療費用支付范圍嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄(2022版)》和《甘肅省基本醫(yī)療保險醫(yī)療醫(yī)用耗材目錄》規(guī)定。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、藥品等醫(yī)療費用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍。屬于乙類的藥品、醫(yī)療服務(wù)價格項目及醫(yī)療醫(yī)用耗材,個人先自付10%,再按規(guī)定的比例予以報銷。
個人賬戶本人及其配偶、父母、子女就醫(yī)皆可使用
《細(xì)則》改革了個人賬戶。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%,原單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶;退休人員個人賬戶劃入額度為每人每月120元;參保人員補繳欠費(含不足繳費年限補繳)按本人參保繳費基數(shù)的2%劃入個人賬戶。
職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍包括:
1.主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用;
2.可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用;
3.可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
個人賬戶不得用于不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。改革前個人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的,個人賬戶隨醫(yī)療保險關(guān)系劃轉(zhuǎn);參保人員死亡后,個人賬戶余額可撥付給其合法繼承人。
符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)可納入保障范圍
參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或身份證在本地定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就診的,實行即時結(jié)算。省醫(yī)保服務(wù)中心與定點醫(yī)藥機構(gòu)按月進(jìn)行結(jié)算。在異地普通門診就診時,應(yīng)選擇已開通普通門診醫(yī)療費用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算。
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時,可在省醫(yī)保局確定的定點零售藥店持外配處方配藥和結(jié)算。相關(guān)條件具備后,可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付:
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
2.應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的;
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
4.在境外就醫(yī)的;
5.屬于體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢的;
6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險不予支付的其他費用。
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