隨著我國人口老齡化進程加快，如何解決高齡、失能、失智老人的護理難題，已成為我國經濟社會發(fā)展中的突出問題。探索建立長期護理保險(下稱“長護險”)制度，有助于解決失能人員長期護理保障需求，是應對我國人口老齡化的重大決策部署。

記者近日在北京、上海、四川成都、吉林等多地調研發(fā)現(xiàn)，長護險體系由政府主導，社會及市場力量參與共建，為改善失能人員生活質量發(fā)揮了重大作用。同時也要清醒認識到，我國長護險尚處于發(fā)展的初期階段，在評估標準、人才隊伍等方面仍存不足，需進一步加強頂層設計和服務供給。

改善失能人群生活質量

北京市石景山區(qū)趙山社區(qū)69歲的孫學華，幾年前因車禍導致腰椎受損和雙下肢功能障礙，只能臥床靠家人照顧。2019年，家人幫她在長護險經辦機構泰康養(yǎng)老遞交了申請資料，評估通過后與服務機構簽署了上門服務協(xié)議，今年1月1日起享受長護險待遇。目前，孫學華可享受每月12個小時的機構上門護理服務。

82歲的徐柏年住在上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道瑞福長者照護之家，前兩年申請了長護險被評定為二級后，住在養(yǎng)老機構可以得到相關照護服務。他所在的長者照護之家的定位主要是提供短期入住養(yǎng)老服務，每次協(xié)議服務時間最長為3個月;3個月后，他可以選擇居家養(yǎng)老或者入住這家養(yǎng)老機構的吳江分部。

家住四川省成都市新都區(qū)醫(yī)學院小區(qū)的莊利彬，今年56歲，三年前的一次意外讓他左側偏癱，失去了自理能力。2020年8月，經評定，莊利彬可以享受長期照護保險待遇。他在享受居家基礎照護服務的同時，還可以享受專業(yè)機構提供的上門服務。

類似的案例還有很多。自2016年6月第一批長護險制度試點啟動以來，全國共49個城市(區(qū))進行長護險試點，多地采用“政府主導、商保經辦”的模式，引入第三方機構參與，切實減輕了失能人員家庭經濟負擔和事務負擔，改善了失能人員生活質量。

根據國家醫(yī)保局、財政部2020年9月發(fā)布的《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，試點階段從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。有條件的地方可隨試點探索深入，綜合考慮經濟發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保對象范圍，調整保障范圍。

從具體模式來看，各試點的籌資方式、參保人群、支付水平等有所不同。

比如，在上海試點中，60周歲及以上的職保退休人員或居保人員經評估后，可按照不同等級由定點護理服務機構為其提供相應的護理服務，并按規(guī)定報銷護理費用。上海提供三類護理服務，包括社區(qū)居家照護、住院醫(yī)療護理和養(yǎng)老機構照護。其中，社區(qū)居家照護和養(yǎng)老機構照護的42項服務內容，涵蓋了基本生活照料和常用臨床護理服務。參保人員在評估有效期內發(fā)生的社區(qū)居家照護的服務費用，由長護險基金支付90%，個人自負10%。對參保人員在評估有效期內發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機構照護的服務費用，長護險基金的支付水平為85%。

與其他地方稱“長期護理保險”不同，成都稱“長期照護保險”，先后將城鎮(zhèn)職工、成年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員納入保障范圍。城鎮(zhèn)職工長期照護保險通過調整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構籌資，不增加企業(yè)和個人負擔，并均衡了個人、社會和政府責任，實現(xiàn)了籌資合理分擔。城鄉(xiāng)居民參加長期照護保險，通過個人繳費和財政補助實現(xiàn)。2021年個人繳費標準為每人每年25元，在參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險時，一并繳納。

北京市石景山區(qū)長護險籌資標準為每人每年180元，除學生和兒童外，石景山區(qū)參加本市基本醫(yī)保的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，個人承擔每年90元的費用參保。參保人若發(fā)生失能，根據服務方式不同，將采取不同的比例進行費用支付或上門服務，總體上，長護險每月支付約3000元的護理服務，基金支付水平總體控制在70%左右。在石景山，長護險對接了40余家簽約護理服務機構，服務覆蓋清潔照料、飲食照料、康復護理等32項，服務方式分為機構護理、機構上門護理和居家護理。

保險公司發(fā)揮風險管理和服務優(yōu)勢

長護險從試點之初，便鼓勵商業(yè)保險機構等社會力量參與經辦服務。記者從業(yè)內了解到，在長護險的經辦過程中，商業(yè)保險公司具體負責業(yè)務受理、失能評定流程組織、定點護理服務機構管理、待遇結算支付、評定費用結算支付等經辦環(huán)節(jié)中的一項或多項工作。政府相關部門將部分重復繁雜的工作移交保險公司，保留制定規(guī)則和監(jiān)督管理職能，政府的行政管理效能得以提升。

“長護險制度的具體運營有賴于商業(yè)保險公司的積極參與和支持。”成都市醫(yī)療保障局生育和長期照護保險處相關負責人對記者表示，要發(fā)揮商業(yè)保險公司的精算專業(yè)優(yōu)勢，綜合籌資比例、人口預測、市域疾病譜變化等因素，為長護基金籌資提供精算專業(yè)技術支持。

吉林省醫(yī)療保障局相關負責人表示，鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適銷對路的保險產品和服務，發(fā)展與長期護理保險相銜接的商業(yè)護理保險，滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。

“長期護理保險未來的發(fā)展空間不僅局限在險種本身。”泰康養(yǎng)老相關負責人認為，這項制度一頭連接著基金，一頭連接著服務，解決的是照護資金缺失和照護服務供給不足兩個問題，帶動的是社會保障體系和整個照護產業(yè)的發(fā)展，需要有實力、有擔當的商業(yè)保險機構精耕細作，持續(xù)在科技和人才上穩(wěn)定投入。

“社會保障制度就是要計長遠、謀深遠，千萬不能為了簡單的保費規(guī)模，大家就一擁而上，”該負責人表示，要真正發(fā)揮商業(yè)保險機構的精算優(yōu)勢、風險管理優(yōu)勢、服務和系統(tǒng)優(yōu)勢，與政府一道，為構建完善的社會保障體系而不斷努力。

對于保險公司如何進一步提升長護險經辦服務水平，有業(yè)內人士建議保險公司將物聯(lián)網、可穿戴設備、區(qū)塊鏈技術等引入長期護理保險信息系統(tǒng)，同時發(fā)揮精算優(yōu)勢，通過大數據風險分析模型，開展失能風險預測及科學精細化管理。此外，研發(fā)商業(yè)長護險產品，針對老年群體的多樣化需求和失能風險，提供補充性的長期護理保障解決方案，為完善中國特色的多層次醫(yī)療保障體系建設提供支持。

市場供給和制度建設仍需發(fā)力

長護險在我國尚屬新生事物，缺乏成熟經驗，無論是政策體系、籌資機制，還是管理模式等，仍處于探索期和實踐期，需要在試點過程中不斷總結和完善。記者調研發(fā)現(xiàn)，從試點情況看，目前主要存在的問題集中在兩大方面：市場供給和制度建設。

從市場供給角度來看，護理服務供給不足，難以跟上長護險的發(fā)展要求。

一位保險公司人士告訴記者，當前護理機構、護理人員供給不足，機構和人員專業(yè)能力不強;居家護理模式處于起步階段，護理機構參與熱情不高;護理服務的價格協(xié)商和管理機制尚不健全，出現(xiàn)了護理機構快速漲價等問題。

“照護服務產業(yè)有待規(guī)范。”成都市醫(yī)保局生育和長期照護保險處相關負責人表示，照護服務機構分屬民政、衛(wèi)健等多個部門，各方利益訴求不一，管理標準差異較大，財政資金重復投入;加之照護服務人員準入門檻低，專業(yè)素養(yǎng)不足，照護服務這一新業(yè)態(tài)有待于進一步建立管理規(guī)范和準入退出機制，促進其良性有序發(fā)展。

該負責人認為，完善長護險制度的護理服務體系，要向三個方向發(fā)力：一是保障服務綜合化。當前，群眾保險需求呈現(xiàn)綜合性、整合化的特征。長護險制度不能僅僅停留于提供事后的財務補償，還要提供覆蓋事前、事中和事后的綜合性健康管理服務，形成“預防+補償+康復”三位一體的綜合服務保障方案。二是服務資源一體化。要針對群眾護理服務需求綜合化的發(fā)展趨向，有效整合多方資源，借助專業(yè)優(yōu)勢，形成護理服務資源一體化的發(fā)展格局。三是護理服務層次化。要針對不同失能等級，建立多層次護理服務體系和護理質量評價體系，增強服務針對性，提高護理資源使用效率。

對外經貿大學國家對外開放研究院研究員孫潔建議，加大長期護理人才隊伍建設。大力培養(yǎng)照護專業(yè)人才，在高等教育和職業(yè)教育中增設康復護理類專業(yè)，給予優(yōu)惠政策吸引更多年輕人投身養(yǎng)老護理行業(yè);加快康復大學等專業(yè)院校建設，加大長期護理理論研究和成果轉化;提高居家護理人員的薪資水平，讓有志于長期護理的人才扎根社區(qū)、扎根農村。

制度建設方面，上述保險公司人士告訴記者，一是籌資機制尚不健全，多元化的籌資渠道未完全建立，主要依賴基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，特別是個人繳費責任體現(xiàn)不充分;二是多數地區(qū)在試點階段尚未顧及如何保障異地安置人員享受待遇;三是定點護理機構和人員等相關管理制度、失能等級評定標準和服務規(guī)范等相關標準不統(tǒng)一。

其中，相關標準體系尚未統(tǒng)一，是記者在調研過程中了解到的一個突出問題。

太保壽險上海分公司副總經理周艷芳表示，全國使用的長護險失能評估標準不少于10個，其中使用最多的是巴氏量表，其他都是各地為當地定制的評估標準。巴氏量表僅采集個人的日常生活活動能力，但是各地自定量表還會增加工具性日常生活活動能力、認知能力、精神狀態(tài)、疾病情況等，為多維度的信息評估，整體上更相對全面和客觀。

成都市醫(yī)保局生育和長期照護保險處相關負責人表示，全國統(tǒng)一的失能評定標準體系、照護服務標準體系缺失，為制度全面推廣帶來較大挑戰(zhàn)，有必要從國家層面完善經辦服務標準體系。

孫潔建議，整合醫(yī)保、民政和殘聯(lián)等部門的相關標準，建立全國統(tǒng)一的失能等級認定、護理等級評定、服務質量評價、支付標準和方式、待遇申請享受辦法等標準體系。

值得關注的是，多位業(yè)內人士呼吁通過立法推動長護險發(fā)展。

“目前，我國長期護理保險制度作為一項新興的社會保障制度，尚未有明確的法律法規(guī)支持，原有的《社會保險法》也沒有涵蓋長期護理保險。”一位保險公司人士對記者表示，建議借鑒其他國家經驗，推動修訂《社會保險法》，增加長護險的有關內容，以此作為構建我國長護險制度的基本法律依據。

周艷芳認為，試點中已經呈現(xiàn)的籌資模式、標準規(guī)范、社會公平性等問題，需要從立法層面來明確方向。此外，長護險立法條件也基本具備，建議加快立法，將籌資方式、運作模式以及相關的標準建立等制度化，為長護險的制度可持續(xù)發(fā)展提供法律依據。